9年前名不见经传的福建三明，在中国医改发展史上写下浓重一笔——其探索的“三医联动”“两票制”等举措，已上升为国家医改的顶层方案。

　　今年3月，习近平总书记在三明市沙县总医院考察调研时说，人民健康是社会主义现代化的重要标志。三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。

　　5月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，明确要求“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革”。

　　医疗、医保、医药联动改革，即“三医联动”改革，被认为是实现“三个回归”——公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能的主要路径。

　　从医保基金险些穿底的“后进生”到全国样板，三明在挑战医改这道世界性难题中，究竟做对了什么？三明在医药、医疗、医保领域啃下“硬骨头”的努力，又将如何在各地推广？

三明市第一医院开展满意在医院活动   周志鸿摄

　　医药：切断以药补医链条

　　医改千头万绪，三明瞄准虚高药价打响了医改的“第一枪”。

　　据了解，医改前三明医疗费用以每年20%的速度增长，在医院收取的医疗费用中，超过60%为药品费用。

　　药价虚高，特别是其背后的利益博弈，是医改首当其冲需要面对的难点。三明医改之初，决策者正是看到当时医药领域长期的乱象——部分药企、医药公司、医药代表和部分医院院长、科室主任、医生勾结，令药品和耗材从出厂价到患者的购入价，动辄翻高数十倍乃至上百倍，最终损失却由医保基金和患者承担。

　　近年来，中央大刀阔斧推进医改，一系列改革举措，诸如在全国范围推广药品和耗材集中带量采购，多轮“灵魂砍价”遏制药品流通领域虚高价格等，使部分药品和耗材价格出现断崖式下降，医药领域利益格局正在破冰，老百姓获得感持续增强。

　　三明市医保局局长徐志銮举例说，以糖尿病常用药——阿卡波糖为例，过去一盒价格128元，国家集中带量采购下降到9.21元，大幅度降低了医药成本。这意味着，以往服用该药一年需花费3300元，现在只要300多元，下降超过89%。

　　阿卡波糖并非孤例。在以前几轮国家集中带量采购中，降价幅度超95%的药品和耗材不在少数。

　　尽管药品耗材价格在集采后一降再降，但由于纳入集采特别是国家集采的药品和耗材仅是少数，加上医院采购药品、医生开具处方是自主行为，因此一些医药企业、医药代表仍在千方百计“围猎”医务人员，医务人员收受回扣贿赂等问题仍有发生，利益博弈依然暗流涌动。

　　一方面，一些药品“价格下来却难进医院”的现象仍然存在。有医保部门负责人透露，采购、使用国家集采药品耗材通常能够较好完成，但对各省自主进行的药品耗材集采来说，现实却是一些药品耗材“进得了医保目录却难进医院”——个别医院和医务人员以“临床路径不能随便改动”“换了药治疗效果有影响”等理由进行干扰。

　　记者近期在东部沿海某三甲省属医院外的药房看到，院外处方依然可见。有患者拿着医生写的小纸条到药店买药，药店销售人员看到纸条即拿出药品。而据记者了解，患者购买的其实是疗效不确切、价格很昂贵的营养类辅助药物。

　　另一方面，贿赂手法更趋隐蔽。记者从一些医药公司销售人员处了解到，他们现在往往会通过“研讨会”“学术论坛”等形式，邀请一些医生参与，然后给予医生劳务费用。

　　某药企销售人员直言不讳地说，医生手中的“那支笔”至关重要。“如果其他经销商都给医院和医生‘好处’，就我们不给，那么就算我们的药进了医保目录，医院不采购，或者医院采购了医生不开，也是没用，所以还得公关。”

　　在三明医改的多位亲历者看来，药价虚高主因是既得利益集团的牵绊。“现有集中带量采购、两票制等改革动了这些少数既得利益者的‘奶酪’，医药改革需要消除这些拦路虎。”

福建省三明市大田县均溪社区卫生服务中心，医务人员为儿童接种疫苗（2020年11月27日） 姜克红摄/ 本刊

　　医疗：消除公立医院逐利冲动

　　堵住“以药补医”的老路，只是三明医改的突破口，其真正的改革目标是要腾笼换“医”——提升医疗服务价格、消除医院医生逐利冲动，促进公立医院良性发展。

　　据了解，医改前的三明跟其他地方一样，医院绩效工资从医疗总收入中提取，医务人员实际收入与医院总收入紧密相连。同时，医生看病问诊的医疗行为并不值钱，医生要靠吃药商“回扣”提高收入，于是最赚钱、最容易的办法就是多开药、多检查、多用耗材、多做化验。

　　近年，包括以“医生高年薪、红包零容忍”等备受关注的香港大学深圳医院（下称港大深圳医院）在内，不少地方都对破解这一顽疾做出积极探索，港大深圳医院医务人员的平均年薪甚至达到69万元。

　　该院党委书记徐小平说，港大深圳医院部分借鉴香港医院薪酬模式，以固定薪酬为主，占70%，绩效仅占30%。“改革薪酬制度，使医务人员收入可预期且相对固定，30%的绩效和医务人员用药、检查等费用不挂钩，有助于激发医生自我管理、规范诊疗行为的内生动力。”

　　目前公立医院薪酬体系改革仍在路上，一些公立医院的逐利冲动至今尚未完全打破。福建省医改研究会副会长明强表示，新一轮医改启动以来，改革突破最大的是医保和医药体系，药价下降成效显著，群众获益明显。而对公立医院来说，一些深层次的体制机制障碍仍然没有打破。

　　多位医改领域专家指出，从外部政策看，当前一些地方政府和公立医院的关系还未理顺，政府对公立医院的投入责任包括哪些内容还不明晰，公立医院或多或少仍存在大处方、大检查、“开发”病人的动机。比如一些大型医疗设备需花费上千万元，但医院不得不买，因为有的病确实需要大型医疗设备才能做到早期诊断。

　　另据记者了解，某经济较发达地区的三甲医院，近年曾花费数十亿元建设分院，但该院相关负责人告诉记者，这些建大楼、装修、购买设备等的各项投入，绝大多数是靠医院自己想办法“跑”来的资金。

　　从内部因素看，部分医务人员特别是一二线城市三甲医院的一些院长、医生，往往掌握大量资源，缺少改革动力。

　　多位业内人士认为，这一问题背后，是公立医院薪酬构成不合理。记者采访多位医院院长了解到，在大多数公立医院，医务人员收入占大头的是绩效收入。根据人社部门核定的公立医院绩效工资，按该院全年医药总收入的12%~15%提取，医院奖金按医院结余资金的60%提取，这就容易刺激医院做大总收入的“蛋糕”，以及医生开大处方、过度治疗等行为。

　　医保：发挥杠杆撬动作用

　　在三明医改中，医保是推动改革最为重要的“经济杠杆”。

　　三明市副市长张元明告诉记者，三明医改最初的动机，正是缘于9年前本地医保基金面临“穿底”之忧，从而被迫启动整治流通领域价格虚高的药品耗材改革。在当年即实现医保基金扭亏后，三明又将治药控费结余的医保基金绝大比例用于腾笼换“医”，通过动态调整医疗服务价格、增设药事服务费、实行医务人员全员目标年薪制等，大幅提升其薪酬水平，让医院不靠“开发”病人，医生不拿回扣、不开大处方也能有体面收入。

　　在张元明看来：医保是医改的“牛鼻子”。

　　但一些来三明参观学习的专家学者、业内人士告诉记者，当前一些地方的医保“杠杆”作用发挥得还不明显。与此同时，医保改革也还面临各部门不能同向发力的堵点。

　　如一些医务人员认为医改冲击原有诊疗模式。他们说，医生用药受到医保系统实时监控，有的病症必须用目录外药品，但这类行为会受到医保监控。药品和耗材降价导致药企和医药公司无利可图乃至放弃市场，医生开惯了的药却“无药可开”等。

　　接受记者采访的更多卫生行政官员、医院院长、医生则提出，处方被监控是好事，真正得利的是广大人民群众，各部门还是应当深化医改共识，真正做到同向发力。

　　同时，医保基金要从过去仅限用于治病扩展到健康管护，让医务人员的医疗行为价值取向与老百姓的利益同向而行，使其能够得到的利益与过去吻合甚至更多，使医保基金发挥更大的健康效益。这就需要设计一些与老百姓健康利益相关的考核指标，比如对各个地区设置人均医疗总费用、人均寿命、人均年度使用药品耗材费用、年度医疗总费用增长幅度、医生平均年薪等。

　　多地医保部门负责人表示，一些地方的医改仍处于通过国家和地方层面的集中带量采购压缩虚高药品耗材价格的阶段，尚没有系统考虑如何通过医改配套手段把医保改革红利真正“变现”。“药价虽然降了，但医务人员收入并没有提升，更进一步的改革难以形成公约数，从而消解了药品集中带量采购的价值。医保改革并非单骑突进，更需系统推进。”徐志銮说。

　　赋予医改更大力量

　　在业内人士看来，近年中央层面一系列大刀阔斧的改革，释放的改革逻辑、勾勒的改革路径已经非常清晰——砍掉流通领域虚高的药品耗材价格，加强医保基金监管和使用效率，同时提升医务人员医疗服务收入，让医院、医生的收入和违规用药、过度诊疗等脱钩，让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。

　　“医改下阶段的路径已然十分明确，接下来的问题主要是决心和方法。”明强认为。

　　在张元明看来，医改是“一把手工程”，唯有坚持党委政府主要领导亲自“挂帅”，并且切实意识到医改是政治任务、医改解决的是民生大事，做好医改能够得到民心，方能有力推动医改。

　　另据三明市医改领导小组统计，2013年至2019年，全国各地共有1300多批次、近2万人次来三明学习交流医改经验。既包括省级调研团队，也有地市、县区调研团队。

　　据记者了解，这些调研团队回去后，有的地方也复制了部分经验，但缺乏整体、系统的改革推进，医改成效就不明显；有的地方只是来看了看，回去后却没了下文。

　　“医改推进成效要看党委政府领导是否重视，推动是否有力，并明了如何下手。”一位不愿透露姓名的三明市医改领导小组成员告诉记者。

　　按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，以降药价为突破口，同步推进医疗服务价格、薪酬、医保支付等综合改革，其关键环节有三处。

　　其一，全链条查处药品耗材腐败利益链。业内人士建议，冲破药品耗材非法利益链条需要重拳出击，对出现医药代表行贿医务人员推广药品行为的，不仅要追究医药代表责任，还可以溯源追责药品耗材生产企业、配送企业责任，并视情节由药监、医保部门采取纳入招投标“黑名单”、吊销生产经营许可证等措施，逐渐改变当前“药品耗材生产企业—全国总代理—各省分销商—各地市、各医院乃至各科室公关销售”的利益格局。对党员干部收受医药公司、医药代表贿赂，或者参与药品耗材腐败利益分成、充当“保护伞”的人员，依法予以严惩。

　　其二，转变公立医院运行机制。有关专家建议，明确政府办医责任，公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等要由财政保障，让公立医院能够心无旁骛提升自身治病救人的本职工作，不断提升医疗水平，减少因政府医院投入责任不明确导致的创收冲动。同时，完善医保药品集中采购规定，留足政策的“出气孔”，允许在保证集采药品耗材使用量的前提下，结合医生临床需求，为使用新药、新技术留出空间。

　　与此同时，福建医科大学教授郑振佺等认为，调整医务人员薪酬水平和结构，以改革红利增强医务人员改革信心。多地医务人员表示，医改堵点之一是医疗资源、医保基金存在浪费。只要能堵住浪费、腐败造成的医保基金和患者经济损失的“出水口”，那么结余的医保基金大部分就能用于动态调整医疗服务价格，提升医务人员收入水平，特别是调整医务人员薪酬结构，设置药事服务费，让医务人员靠专业技能就能获得正当体面的收入。

　　此外还需加快医共体建设，让大大小小的医疗机构形成健康责任共担、经济利益共享的医共体，并明晰各自的健康管护主体、管护对象和管护责任，这样有利于帮助患者有病看病、没病追求健康，实现分级诊疗。

　　其三，实现多部门同向发力。受访者建议，医改工作可以提升管理层级，由一把手挂帅，打破部门之间的利益格局，将医改相关的卫健、医保、人社、药监等职权充分授权给医改领导小组，改变过去的“九龙治水”，确保在政府相关部门内部真正实现“同频共振”。□